Kostenerstattung des EGFR-Mutationstest
Für die Abrechnung der EGFR-Mutationstestung beim NSCLC als medizinische Leistung gibt es unterschiedliche Möglichkeiten, je nachdem in welchem Setting die Testung initiiert wird. Die Erstattung der EGFR-Testung erfolgt in der Regel im Rahmen von Kollektiv- oder Selektivverträgen.
Bei Kollektivverträgen handelt es sich um einheitlich geschlossene Verträge zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Landeskrankenhausgesellschaften. Diese regeln die Grundlagen, einschließlich der Abrechnungsmöglichkeiten der ambulanten und stationären Versorgung.1
Bei einem Selektivvertrag handelt es sich um einen Versorgungsvertrag ohne gesetzliche Verpflichtung, der zwischen einer oder mehreren Krankenkassen und einzelnen Leistungserbringer:innen geschlossen wurde. Vertragspartner:innen sind z. B. Ärzt:innennetze oder Medizinische Versorgungszentren. Die Möglichkeit zum Abschluss von Selektivverträgen besteht im Wesentlichen in der besonderen Versorgung nach § 140a SGB V.1
Abrechnung ambulanter und stationärer Leistungen
Ambulante medizinische Leistungen zulasten der gesetzlichen Krankenkassen werden unter Angabe der entsprechenden Gebührenordnungsposition (GOP) über den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgerechnet.2 Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband vereinbaren den EBM im Bewertungsausschuss auf Bundesebene.2
Krankenhausleistungen werden normalerweise anhand des DRG-Fallpauschalen-Systems abgerechnet. Da die EGFR-Testung derzeit noch nicht kostendeckend über das DRG-System abgebildet wird, muss sie anhand der jeweiligen OPS-Codes codiert werden.3
Probenmaterial-abhängige Abrechnung der EGFR-Testung beim NSCLC
Die aktuellen EBM-Positionen für die Liquid Biopsy (GOP 19460/19461) sind primär auf fortgeschrittene/metastasierte NSCLC ausgerichtet.4 Für die EGFR-Testung in operablen Stadien werden in der Regel die regulären molekularpathologischen GOP verwendet, da hier ausreichend Gewebematerial aus der Resektion oder Biopsie zur Verfügung steht.
Eine stadiumspezifische Unterscheidung in der Abrechnung besteht somit faktisch zwischen Gewebe-basierter und Flüssigbiopsie-basierter Diagnostik.
Bei den OPS-Codes wird ebenfalls zwischen der Art des Probenmaterials unterschieden:3
OPS 1-996.0: Hochdurchsatz-Sequenzierungsverfahren aus Gewebeproben (Nachweisgrenzen ≥ 5 %)
OPS 1-996.1: Hochdurchsatz-Sequenzierungsverfahren aus Flüssigbiopsien (Nachweisgrenzen ≥ 1 %)
Der Code OPS 1-995 wird angewendet als Alternative zum NGS-Verfahren, z. B. für eine gezielte EGFR-Mutationsanalyse, einschließlich Punktmutationen, Deletionen, Insertionen, Inversionen, dynamischen Mutationen/Punktmutationen, Deletionen, Insertionen, Inversionen, dynamische Mutationen/VNTR-Veränderungen.3
Die Aufbereitung und Präanalytik des Tumormaterials oder der Flüssigbiopsien und zusätzliche Untersuchungen zur Amplifikations-, Kontaminations- oder Identitätskontrolle sind im Code enthalten und nicht gesondert zu codieren.3
Bei Genmutationsanalysen, die zur Identifikation von Mutationen für eine gezielte medikamentöse Arzneimitteltherapie durchgeführt werden, können diese Codes nur für die Diagnostik in Bezug auf zugelassene Anwendungsgebiete der jeweiligen Arzneimittel angegeben werden.3
a gemäß S3-Leitlinie Lungenkarzinom und Onkopedia-Leitlinie NSCLC5,6
b gezielte Analyse genetischer Veränderungen in soliden bösartigen Neubildungen, zur molekularen Charakterisierung und Therapieplanung und -steuerung; bisher nur Codierungsmöglichkeit7
c bei Paneltestung zur Untersuchung mehrerer Biomarker, da mehrere Therapieoptionen vorhanden
d Hochdurchsatz-Sequenzierungsverfahren zur Analyse genetischer Veränderungen bei/in soliden bösartigen Neubildungen, zur Therapieplanung und -steuerung; bisher nur Codierungsmöglichkeit7
e bei Nachweis der T790M-EGFR-Mutation; für das Therapiemonitoring nicht berechnungsfähig2
f laut EBM-Ziffern abrechenbar, allerdings erst im metastasierten Setting laut Leitlinie empfohlen.5,6
g für das Therapiemonitoring nicht berechnungsfähig.2
a gemäß S3-Leitlinie Lungenkarzinom und Onkopedia Leitlinie NSCLC5,6
b bei Paneltestung zur Untersuchung mehrerer Biomarker, da mehrere Therapieoptionen vorhanden
c oder Rebiopsie nicht vertretbares Risiko
d bei Nachweis der T790M-EGFR-Mutation; für das Therapiemonitoring nicht berechnungsfähig2
e Fallzahl ist derzeit auf 5 % pro Standort gedeckelt
f laut EBM-Ziffern abrechenbar, allerdings erst im metastasierten Setting laut Leitlinie empfohlen.5,6
g Bei einer Rebiopsie sollte der Zielort eine progrediente Tumormanifestation sein, damit möglichst resistente Zellklone erfasst werden.
Übersicht zu Zentren und Selektivverträgen
Einen Überblick über die Standorte der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung Lunge (ASV Lunge) und der Zentren des nationalen Netzwerks Genomische Medizin (nNGM) Lungenkrebs können Sie auf den jeweils hinterlegten Internetseiten nachlesen.8,9
Abkürzungen
ASV: ambulante spezialfachärztliche Versorgung; DRG: Diagnosis Related Groups; EBM: Einheitlicher Bewertungsmaßstab; EGFR: epidermaler Wachstumsfaktor-Rezeptor; GKV: Gesetzliche Krankenversicherung; GOP: Gebührenordnungsposition; KBV: Kassenärztliche Bundesvereinigung; NGS: Next-Generation-Sequencing; nNGM: nationales Netzwerk Genomische Medizin; NSCLC: nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom; OPS: Operationen- und Prozedurenschlüssel; SGB V: Fünftes Buch Sozialgesetzbuch
- AOK. Selektivverträge und Kollektivverträge. Verfügbar unter https://www.aok.de/gp/vertraege/arztpraxen/selektivvertraege-kollektivvertraege. Letzter Zugriff: April 2026.
- Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Einheitlicher Bewertungsmaßstab. Verfügbar unter https://www.kbv.de/praxis/abrechnung/ebm. Letzter Zugriff: April 2026.
- Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). OPS 2025: Systematisches Verzeichnis. Operationen- und Prozedurenschlüssel; Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin. 1. Aufl. Köln: Deutscher Ärzteverlag; 2025. Verfügbar unter https://www.dkgev.de/fileadmin/default/BfArM_-_OPS_Version_2025.pdf. Letzter Zugriff: April 2026.
- Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV). Online-Version des EBM (Stand 2025/Q3). Erhältlich unter: https://ebm.kbv.de. Letzter Zugriff: April 2026.
- S3-Leitlinie Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms. Version 4.0, April 2025. Verfügbar unter register.awmf.org/assets/guidelines/020-007OLl_S3_Praevention-Diagnostik-Therapie-Nachsorge-Lungenkarzinom_2025-04.pdf. Letzter Zugriff: April 2026.
- onkopedia Leitlinie Lungenkarzinom, nichtkleinzellig (NSCLC); April 2025. Verfügbar unter www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungenkarzinom-nicht-kleinzellig-nsclc/@@guideline/html/index.html. Letzter Zugriff: April 2026.
- Operationen- und Prozedurenschlüssel. Internationale Klassifikation der Prozeduren in der Medizin (OPS). Systematisches Verzeichnis. Version 2025. Verfügbar unter: https://www.bfarm.de/DE/Kodiersysteme/Services/Downloads/_node.html#anker-opsdownloads. Letzter Zugriff: April 2026.
- ASV-Verzeichnis, Leistungsbereich: Tumore der Lungen und des Thorax. ASV Servicestelle. Verfügbar unter: https://www.asv-servicestelle.de/asv-verzeichnis. Letzter Zugriff: April 2026.
- Netzwerkzentren. Nationales Netzwerk Genomische Medizin Lungenkrebs. Verfügbar unter: https://www.nngm.de/netzwerkzentren/. Letzter Zugriff: April 2026.
